Inhalt
I Grundlagen
1. Was ist Klinische Psychologie? Definitionen, Konzepte und Modelle
2. Diagnostische Klassifikation psychischer Störungen
3. Epidemiologische Beiträge zur Klinischen Psychologie
4. Lernpsychologische Grundlagen
5. Kognitiv-affektive Neurowissenschaft: Emotionale Modulation des Erinnerns, Entscheidens und Handelns
6. Differentiellpsychologische Perspektive in der Klinischen Psychologie
7. Biopsychologische Grundlagen
8. Psychopharmakologische Grundlagen
9. Neuropsychologische Grundlagen
10. Verhaltensmedizinische Grundlagen
11. Entwicklungspsychologische Grundlagen
12. Die Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen
II Therapeutische Verfahren, Methoden und Settings
13. Klinisch-psychologische und psychotherapeutische Verfahren: Ein Überblick
14. Verhaltenstherapie
15. Psychodynamische Psychotherapie: Anwendungsprinzipien und Verfahrensformen
16. Systemische Psychotherapie und Beratung
17. Humanistische und experientielle Psychotherapieverfahren
18. Aktuelle Weiterentwicklungen der Verhaltenstherapie: Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT)
19. Entwicklung und Beurteilung therapeutischer Interventionen
20. Gesprächsführung in der Klinischen Psychologie und Psychotherapie
21. Diagnostische Prozesse in der Klinischen Psychologie und Psychotherapie
22. Psychoedukation
23. Ressourcenaktivierung
24. Motivierende Interventionsstrategien
25. Operante Methoden
26. Reizkonfrontationsmethoden
27. Verhaltensaktivierung
28. Kognitive Therapieverfahren
29. Achtsamkeit und Embodiment
30. Kognitive Trainings
31. Trainings emotionaler, sozialer und kommunikativer Fertigkeiten
32. Stressbewältigungs- und Problemlösetrainings
33. Entspannungsverfahren
34. Therapeutische Vereinbarungen: Hausaufgaben und Verhaltensverträge
35. E-Mental Health: Internet- und mobilbasierte Interventionen in der Psychotherapie
36. Gruppensettings
III Psychische Störungen
37. Psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters
38. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS)
39. Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen
40. Störungen durch den Konsum illegaler Substanzen (Drogenkonsumstörungen)
41. Alkoholkonsumstörung
42. Tabakkonsumstörungen
43. Störung durch Glücksspielen und andere abhängige Verhaltensweisen
44. Psychotische Störungen und Schizophrenie
45. Bipolare Störungen
46. Depressive Störungen: Major Depression und Persistierende Depressive Störung (Dysthymie)
47. Panik und Agoraphobie
48. Generalisierte Angststörung
49. Soziale Angststörung
50. Spezifische Phobien
51. Posttraumatische Belastungsstörung
52. Zwangsstörungen
53. Somatoforme Störungen
54. Psychosomatische und stressabhängige körperliche Beschwerden
55. Fütter- und Essstörungen
56. Sexuelle Funktionsstörungen, paraphile Störungen, Geschlechtsdysphorie
57. Persönlichkeitsstörungen
I Grundlagen
Kapitel 1. Was ist Klinische Psychologie? Definitionen, Konzepte und Modelle
Die Klinische Psychologie als facettenreiches Fach innerhalb der Psychologie erstreckt sich über grundlagen- und anwendungswissenschaftliche Aspekte und verschiedenste berufliche Anwendungsfelder. Ein Hauptcharakteristikum der Klinischen Psychologie ist daher auch ihre interdisziplinäre Grundorientierung. Zudem unterstreicht die erweiterte Fachbenennung "Klinische Psychologie und Psychotherapie" den wissenschaftstheoretischen und berufspolitischen Anspruch, gesellschaftliche und gesundheitspolitische Verantwortung für die Diagnostik, Prävention, Therapie und Rehabilitation psychischer Störungen zu übernehmen. Im ersten Kapitel dieses Lehrbuchs werden zunächst Kernbegriffe und Hintergründe zum Verständnis des Faches eingeführt, allem voran der Begriff der "psychischen Störungen". Die Grenzen zwischen "normalem" und "abweichendem" Verhalten, zwischen "gesund" und "krank" werden zwar anhand allgemeiner deskriptiver Aspekte formuliert, sie bleiben aber in vielen Bereichen fließend und nicht eindeutig definierbar. Dies können auch jüngste Überarbeitungen diagnostisch-klassifikatorischer Systeme wie das DSM in seiner 5. Revision und die zukünftige ICD-11 nicht leisten. Aus diesem Diskurs heraus wurden neue dimensionale und diagnoseunabhängige, sog. Mehrebenenansätze, formuliert um (abweichendes) menschliches Verhalten zu charakterisieren.
Kapitel 2. Diagnostische Klassifikation psychischer Störungen
Die Klassifikation psychischer Störungen fokussiert vereinfacht dargestellt zunächst allein auf die Frage, „krank oder gesund“. Die Frage berührt aber ein Kernthema der Klinischen Psychologie, nämlich die Frage nach einer Grenzziehung zwischen "normalem" und "abnormem" Verhalten. In diesem Kapitel wird untersucht, welche Perspektiven sich bei einer wissenschaftlich begründeten Klassifikation von psychischen und Verhaltensstörungen finden lassen, welche Terminologien im Hinblick auf die Grundlagen und die Anwendungen in unserem Fach geeignet sind und wie sich im engeren Sinne psychische Störungen nach dem derzeitigen Erkenntnisstand einordnen, definieren und klassifizieren lassen.
Kapitel 3. Epidemiologische Beiträge zur Klinischen Psychologie
Die Beiträge der Epidemiologie für die Klinische Psychologie und Psychotherapie sind breit und facettenreich. Sie reichen von der Bestimmung der Häufigkeit, der Verteilung und des Spontanverlaufs psychischer Störungen (deskriptive Epidemiologie), über die Evaluation des Versorgungssystems sowie der Abschätzung des Versorgungsbedarfs (Versorgungsepidemiologie), bis hin zur Erforschung der Entstehungs- (Ätiologie) und Entwicklungsbedingungen (Pathogenese) psychischer Störungen (analytische Epidemiologie) und der Ableitung von Konsequenzen für Gesundheitsförderung, Prävention, Therapie und Rehabilitation sowie deren Überprüfung (experimentelle Epidemiologie und Public Health). Darüber hinaus trägt die epidemiologische Forschung zu psychischen Störungen zu einer besseren Definition psychopathologischer Konstrukte und einer optimierten Klassifikation bei. In diesem Kapitel werden die Konzepte und Methoden der Epidemiologie eingeführt und deren Anwendung auf Fragen der Klinischen Psychologie dargestellt. Ergänzt wird das Kapitel durch aktuelle Ergebnisse aus epidemiologischen Studien zu psychischen Störungen.
Kapitel 4. Lernpsychologische Grundlagen
In diesem Kapitel wird beschrieben, welche Rolle grundlegende Lernformen bei der Entstehung, Aufrechterhaltung und Therapie von psychischen Störungen spielen. Die Grundprinzipien und wichtigsten Begriffe der klassischen Konditionierung, der operanten Konditionierung und des Modelllernens werden erläutert. Anhand zahlreicher Beispiele und Anwendungen wird gezeigt, dass funktionales ebenso wie dysfunktionales menschliches Verhalten durch bekannte und gut erforschte Lernmechanismen erklärt werden kann. Jede (angehende) Psychotherapeutin sollte diese Mechanismen kennen, um sie in der therapeutischen Praxis zum Vorteil der Patienten einsetzen zu können.
Kapitel 5. Kognitiv-affektive Neurowissenschaft: Emotionale Modulation des Erinnerns, Entscheidens und Handelns
In diesem Kapitel geben wir einen Überblick über ausgewählte Theorien und Befunde zur Interaktion von Emotionen mit kognitiven Prozessen, wobei wir auf Themen fokussieren, die von Relevanz für das Verständnis psychischer Störungen sind. Nach einer Einführung in grundlegende Merkmale von Emotionen und ausgewählte Emotionstheorien gehen wir auf folgende Fragen ein: Welche Rolle spielen körperliche Reaktionen und kognitive Bewertungsprozesse bei der Auslösung von Emotionen? Welche Gehirnsysteme liegen emotionalen Prozessen und speziell der Furcht zugrunde? Was sind neurobiologische Grundlagen von Belohnung, Anreizmotivation und wertbasierten Entscheidungen? Wie werden Gedächtnisprozesse und der Modus der Informationsverarbeitung durch Emotionen, Stimmungen und Stress beeinflusst? Welche neuronalen Mechanismen liegen der kognitiven Kontrolle von Emotionen zugrunde? Während das Kapitel auf die Darstellung grundlagenwissenschaftlicher Ergebnisse fokussiert ist, gehen wir bei allen Themen exemplarisch auch auf Implikationen für die Klinische Psychologie und die Frage ein, wie dysfunktionale Interaktionen emotionaler und kognitiver Prozesse zur Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen beitragen.
Kapitel 6. Differentiellpsychologische Perspektive in der Klinischen Psychologie
In diesem Kapitel soll das große Potenzial der differentiellen Perspektive in der Klinischen Psychologie aufgezeigt werden. Dabei werden zunächst grundlegende Konzepte dargestellt, die für den Zusammenhang differentieller und klinischer Fragestellungen zentral sind. Anschließend werden klinische Persönlichkeitskonzepte besprochen, die sich differentiellpsychologischer Herangehensweisen bedienen. Dies sind vor allem Vulnerabilitäts- und Protektivfaktoren. In den letzten drei Abschnitten werden die originär differentiellpsychologischen Theorien besprochen, die sich als klinisch relevant herausgestellt haben, die stark mit den Vulnerabilitäts- und Protektivfaktoren überlappen und vor allem durch das Beschreiben fundamentaler Verhaltensbereiche (Approach und Avoidance) für das Verständnis klinischer Phänomene nützlich sind.
Kapitel 7. Biopsychologische Grundlagen
Für die Beurteilung von Ursachen, Entstehung und Verlauf psychischer Störungen ist ein Gesamtverständnis der biopsychosozialen Zusammenhänge heute unverzichtbar. Eine Einbeziehung biologischer Mechanismen hat unmittelbare Implikationen für die Entwicklung neuer Ansätze der Diagnostik, Prävention und Therapie. So helfen uns beispielsweise Erkenntnisse zur Rolle von Hippocampus und Amygdala in der therapeutischen Bearbeitung traumatischer Erfahrungen (zentrales Nervensystem), die posttraumatische Belastungsstörung besser zu verstehen. Das Wissen über vegetative Mechanismen der Angst (autonomes Nervensystem) kann die Verlaufsdiagnostik einer Exposition verbessern. Positive soziale Interaktion vermag die Freisetzung des Hormons Kortisol unter psychischem Stress zu reduzieren (endokrines System) und die Identifikation (epi-)genetischer Mechanismen von psychischen Erkrankungen kann dazu beitragen, personalisierte Therapiekonzepte zu entwickeln. Das zentrale Anliegen dieses Kapitels ist somit ein integratives Verständnis biologischen Systeme und ihrer Bedeutung für unser Störungs- und Therapiewissen.
Kapitel 8. Psychopharmakologische Grundlagen
Es werden die wichtigsten Gruppen von Psychopharmaka, ihre Wirkweisen und Indikationen sowie (wenn auch nicht vollständig) ihre Nebenwirkungen und Kontraindikationen angeführt. Um die Ansatzpunkte der einzelnen Substanzen verständlich zu machen, erfolgt zunächst eine knappe Einführung in die synaptische Übertragung, ihre pharmakologische Beeinflussung sowie in die wichtigsten Transmittersysteme. Nach einem ersten Überblick über die zu besprechenden Substanzgruppen wird auf jede von ihnen detaillierter eingegangen. Dies geschieht vornehmlich im Hinblick auf ihren therapeutischen Einsatz. In diesem Kontext war es daher unerlässlich, die biologischen Grundlagen der Störungsbilder zu skizzieren, speziell ihre vermuteten neurochemischen Grundlagen darzustellen (beispielsweise die Dopamin- und Glutamathypothese der Schizophrenie, die Monoaminhypothese der affektiven Störungen, die Acetylcholinhypothese der Demenz vom Alzheimer-Typus).
Kapitel 9. Neuropsychologische Grundlagen
Die Neuropsychologie ist ein Teilgebiet der Psychologie, das sich mit dem Zusammenhang von psychischen Prozessen und Hirnstrukturen beschäftigt. In dem Kapitel werden wichtige historische Entwicklungsschritte, Forschungs- und Untersuchungsmethoden und ausgewählte neuropsychologische Störungsbilder sowie deren Übertragung in die ICD-10 bzw. ICD-11 beschrieben. Zusätzlich wird ein Überblick über die wichtigsten Elemente der neuropsychologischen Therapie gegeben. Hierbei handelt es sich um eine sozialrechtlich anerkannte störungsspezifische Methode zur Behandlung von kognitiven, emotionalen und Verhaltensstörungen von Patienten mit einer Hirnerkrankung oder -verletzung.
Kapitel 10. Verhaltensmedizinische Grundlagen
Verhaltensmedizin ist ein interdisziplinärer Wissenschaftsbereich, der sich auf die Anwendung der Verhaltenstherapie in der Medizin bezieht. Die Grundlage der Verhaltensmedizin bildet die empirische Auseinandersetzung mit Gesundheit und Krankheit. Es werden biologische, psychische und soziale Faktoren zur Erklärung der Entstehung und/oder Aufrechterhaltung von Gesundheit und Krankheit berücksichtigt. Zentrale Konzepte der Verhaltensmedizin sind Stress, Stressbewältigung und Umgang mit somatischen Erkrankungen. Differenzialdiagnostische Methoden umfassen biologische und psychologische Verfahren. Dazu gehören Hormonmessungen, psychophysiologische Messungen, Fragebogen, Interviews, Verhaltensanalysen. Therapeutische Maßnahmen wie Biofeedbackverfahren und kognitiv-verhaltenstherapeutische Techniken dienen der Prävention, Intervention und Rehabilitation.
Kapitel 11. Entwicklungspsychologische Grundlagen
Zunächst werden nomothetische (allgemein gesetzliche) und normative (altersnormierte) Aussagen auf klinische Aspekte bezogen. Danach kommen entwicklungspsychopathologische Erklärungen für die Entstehung von Krankheitsbildern oder Störungen zur Sprache, wobei gleiche Entwicklungsverläufe zu unterschiedlichen Störungen (Multifinalität) und unterschiedliche Verläufe zu gleichen Störungsformen führen können (Äquifinalität). Für die ganzheitliche Perspektive eignet sich die systemische Sichtweise besonders gut, die den Menschen als emergentes System betrachtet, Subsysteme und ihre gestörten Beziehungen zueinander untersucht und größere Systeme wie Familie oder Gruppen in Settings als Einheiten auffasst. Exemplarisch wird die kognitive Entwicklungsneuropsychologie als Untersuchung der lebenslangen Entwicklung kognitiver Phänomene vorgestellt. Dabei steht das prospektive Gedächtnis im Mittelpunkt, das eine zentrale Bedeutung für die Organisation des täglichen Lebens sowie beruflicher und sozialer Verpflichtungen und somit für die Entwicklung und den Erhalt von Selbstständigkeit über die Lebenspanne hat.
Kapitel 12. Die Versorgung von Patienten mit psychischen Störungen
Das Kapitel gibt einen Überblick über die verschiedenen rechtlichen und strukturellen Rahmenbedingungen, mit Hilfe derer eine angemessene Versorgung psychischer Störungen in Deutschland sichergestellt werden soll. Eine wichtige Rolle spielt dabei die gesetzliche Krankenversicherung, in der die deutliche Mehrheit der Deutschen versichert ist und die durch ein gemeinsames Gremium, den Gemeinsamen Bundesausschuss, einheitlich reguliert, in welchem Rahmen psychotherapeutische Behandlungen bezahlt werden. Der Wissenschaftliche Beirat Psychotherapie legt fest, welche psychotherapeutischen Verfahren zur Ausbildung zugelassen sind, darüber hinaus ist durch das Psychotherapeutengesetz (PsychThG) geregelt, wie die Ausbildung organisiert sein soll. Es wird zudem ein Überblick über die verschiedenen stationären und ambulanten Versorgungsformen in Deutschland gegeben und Maßnahmen dargestellt, welche ausreichende Versorgungskapazitäten und -qualität sicherstellen. Am Ende des Kapitels wird die Frage von Unter- und Überversorgung diskutiert.
II Therapeutische Verfahren, Methoden und Settings
13. Klinisch-psychologische und psychotherapeutische Verfahren: Ein Überblick
Es gibt eine fast unüberschaubare Zahl von Techniken, Methoden und Verfahren im Bereich der klinisch-psychologischen Interventionen und der Psychotherapie. Ziel des vorliegenden Kapitels ist es, eine ordnende Systematik anzubieten, mit definitorischen Abgrenzungen zwischen klinisch-psychologischen Interventionen und der Psychotherapie im engeren Sinn. Gleichzeitig soll ein vertiefendes Verständnis der Zielsetzungen und Rahmenbedingungen der Psychotherapie erreicht werden, wobei wir auch auf Interventionen ohne direkte Therapeutenanleitung sowie auf E-Mental-Health-Angebote eingehen.
14. Verhaltenstherapie
Die Verhaltenstherapie ist das wichtigste Psychotherapieverfahren, mit dem breitesten Anwendungsspektrum. Ihre Vorgehensweisen sind in der akademischen Psychologie verankert und verfügen, verglichen mit anderen Verfahren, über den höchsten Grad an empirischer Bewährung. Angesichts der Impulse aus der psychologischen Grundlagenforschung ist die Entwicklung der Verhaltenstherapie von einer immensen Dynamik getragen, sodass es zur Ausbildung zahlreicher Varianten gekommen ist. Klassische Verhaltenstherapie mit einem lerntheoretisch begründeten Vorgehen, kognitive Verhaltenstherapie mit einer Betonung von Veränderungen in der Informationsverarbeitung und die Akzeptanz- und Commitment-Therapie mit einer Betonung von Aufmerksamkeitsprozessen orientieren sich jedoch alle an den gleichen Prinzipien. Ziel des Kapitels ist, ein erstes Verständnis für die Grundprinzipien, die wesentlichen Strömungen und die wichtigsten Vorgehensweisen der modernen Verhaltenstherapie zu vermitteln.
15. Psychodynamische Psychotherapie: Anwendungsprinzipien und Verfahrensformen
Mit den psychoanalytisch begründeten/psychodynamischen Therapieverfahren steht ein breit gefächertes Psychotherapieangebot für Erwachsene, Kinder und Jugendliche im Einzel- und Gruppensetting zur Verfügung. In der ambulanten psychotherapeutischen Versorgung mit den Richtlinienverfahren liegt der Anteil der psychodynamischen Therapie bei ca. 47 %. In diesem Kapitel werden die theoretischen Konzepte vorgestellt (z. B. Wirkungsweise des Unbewussten, Bedeutung früher Bindungserfahrungen, Abwehrprozesse sowie Kernkonflikte). Weiters werden die klassischen und modifizierten Behandlungstechniken (z. B. Deutung, Klärung, Konfrontation, Übertragung und Gegenübertragung) beschrieben. Die Wirksamkeit der psychodynamischen Kurz- und Langzeitbehandlungen wurde in mehreren Metaanalysen nachgewiesen. Zudem liegen evidenzbasierte manualisierte Verfahren für diverse Störungsbilder vor (z. B. Depression, Angststörungen, Borderline-Persönlichkeitsstörungen), die in dem Kapitel skizziert werden.
16. Systemische Psychotherapie und Beratung
In diesem Kapitel werden zwei unterschiedliche Verwendungen des Begriffs „systemische Psychotherapie“ präsentiert. Das eine ist in einem weit gefassten Sinn ein schulenübergreifendes und transdisziplinäres Konzept vor dem Hintergrund des Paradigmas komplexer nichtlinearer Systeme. In dieses Therapieverständnis lassen sich Interventionen unterschiedlicher Therapierichtungen sinnvoll einordnen. In einem engeren Verständnis ist systemische Therapie ein spezielles Psychotherapieverfahren im Sinne des Psychotherapeutengesetzes und der Kriterien des Wissenschaftlichen Beirats Psychotherapie, welches sich von anderen Psychotherapieverfahren abgrenzt und sich insbesondere auf soziale Interaktionsmuster bezieht. Beide Perspektiven widersprechen sich nicht, fokussieren aber auf unterschiedliche Theoriegrundlagen und Praktiken. Sie werden im Kapitel hintereinander dargestellt.
17. Humanistische und experientielle Psychotherapieverfahren
Humanistische und experientielle Psychotherapieverfahren umfassen verschiedene Therapieansätze, welche mit ihrer Anerkennung einer kongruenten, empathischen und wertschätzenden therapeutischen Beziehung als notwendige und hinreichende Voraussetzung für Veränderungen, ihrem Fokus auf die Erfahrung im therapeutischen Prozess und auf das persönlichem Wachstum sowie ihrer expliziten Personzentrierung ein eigenständiges Verständnis- und Vorgehensparadigma darstellen. Ausgehend von frühen empirischen Beobachtungen Carl Rogers und deren Weiterentwicklung haben die humanistischen und experientiellen Psychotherapieverfahren fortlaufende Differenzierungen erfahren, wobei hier die motivierende Gesprächsführung und die emotionsfokussierten Psychotherapie als einflussreiche Bespiele zu nennen sind. Die Wirksamkeit von humanistischen und experientiellen Psychotherapieverfahren ist empirisch belegt und die angenommenen Wirkmechanismen sind durch die Ergebnisse der Psychotherapieforschung bestätigt.
18. Aktuelle Weiterentwicklungen der Verhaltenstherapie: Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT)
Die Akzeptanz- und Commitment-Therapie (ACT) gehört zu den prominentesten Weiterentwicklungen innerhalb der Verhaltenstherapie und wird zu den sog. „Dritte-Welle“-Ansätzen gezählt. Die ACT ist in Grundlagen und Anwendungen empirisch fundiert, basiert auf einem prozessorientierten Modell und ist ein transdiagnostisches Verfahren. Aufbauend auf der Annahme, dass rigide Kontroll- und Vermeidungsbemühungen inneren Erlebens den Verhaltensspielraum einschränken, ist das primäre Ziel der ACT nicht die Symptomreduktion oder die Verbesserung von Erlebnisinhalten. Vielmehr liegt der Fokus in der ACT auf der Förderung von sechs Kernfertigkeiten zur Steigerung der allgemeinen psychischen Flexibilität. Insbesondere anhand von Metaphern sowie erlebnis- und erfahrungsbasierten Vorgehensweisen soll ein intuitives Verständnis der Verstärkerparadoxien erreicht werden, um den inneren Kampf mit unerwünschten und schmerzhaften Erfahrungen aufgeben zu können und stattdessen den Fokus auf die selbstbestimmte Verhaltensausrichtung nach eigenen Werten zu legen.
19. Entwicklung und Beurteilung therapeutischer Interventionen
Wissenschaftlich fundierte psychotherapeutische Interventionen zeichnen sich zum einen dadurch aus, dass zu ihrer Entwicklung systematisch theoretische Einbettung und empirische Befunde herangezogen werden und zum anderen, dass sie empirisch „auf den Prüfstand gestellt werden“, also systematische Evaluation dahingehend vorweisen können, ob sie überhaupt wirksam sind und auf welche Weise sie wirken. Im vorliegenden Beitrag werden zentrale Aspekte der Psychotherapieforschung vorgestellt, die bei Entwicklung und Beurteilung therapeutischer Ansätze eine Rolle spielen (u. a. Wirksamkeit und Effektivität, Qualitätssicherung und Qualitätsentwicklung durch Einholen von Feedback, Wettstreit von Verfahren vs. differenzielle Indikation, Debatte um „empirically supported treatments“, Potenzial und Probleme von Metaanalysen, Wirkfaktoren und Wirkmechanismen, Bezug zu psychologischen und neurobiologischen Grundlagen). Innovation und Legitimation sollten im Bereich der Psychotherapie komplementär ergänzen, denn die Wirksamkeit (und Verträglichkeit) neuer Verfahren muss insbesondere dann abgesichert sein, wenn die theoretischen Grundlagen noch nicht auf allen Ebenen vollständig bekannt sind und bei der Entwicklung eher heuristisch vorgegangen wurde. Somit ist auch die Betrachtung von Misserfolgen unabdingbar – und kann Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten dabei helfen, als „scientist-practitioners“ ihr eigenes Handeln zu verbessern.
20. Gesprächsführung in der Klinischen Psychologie und Psychotherapie
Das Gespräch ist der wichtigste Eckpfeiler der sozialen Kommunikation. Gespräche können im Rahmen der Klinischen Psychologie und Psychotherapie aber auch professionelle psychologische Interventionen sein oder diese vorbereiten; sie sind ein universeller Mechanismus therapeutischer Veränderung. Therapeutische Gespräche bauen auf besonderen Voraussetzungen auf und folgen besonderen Regeln, die sie von Alltagsgesprächen oder freundlichem Zuspruch unterscheiden. Dieses Kapitel gibt einen Überblick zu Merkmalen und Fertigkeiten klinisch-psychologischer Gesprächsführung sowie zu ausgewählten spezifischen Zielsetzungen und damit verbundenen Haltungen und Techniken.
21. Diagnostische Prozesse in der Klinischen Psychologie und Psychotherapie
Die Bedeutung der klinisch psychologischen Diagnostik ergibt sich aus der Ableitung von Behandlungsdiagnosen, Behandlungsschritten und der Überprüfung therapeutischen Handelns. Dieses prozesshafte Geschehen erstreckt sich über die Erstvorstellung bis zu Therapieabschluss und Katamnese. Die idealiter stattfindende klassifikatorische Eingangsdiagnostik wird einerseits ergänzt durch den psychopathologischen Befund zur klinischen Beschreibung auffälliger psychischer Erlebens- und Verhaltensweisen, anderseits durch die Erfassung biografischer Merkmale, der Persönlichkeit und der aktuellen Lebenssituation. Erst auf der Mikroebene werden situative und organismusbezogene Auslöser sowie aufrechterhaltende Bedingungen für ein bestimmtes Verhalten in einer konkreten Situation betrachtet. In der Zusammenschau mit motivationalen und entwicklungsbezogenen Aspekten ergibt sich ein breites Verständnis für die vielfältigen Einflussfaktoren auf das Verhalten bzw. die psychische Symptomatik in konkreten Situationen.
22. Psychoedukation
Psychoedukation ist die systematische, strukturierte und (oft) interaktive Vermittlung wissenschaftlich begründeter und evidenzbasierter gesundheits-, störungs- und therapierelevanter Informationen und Kompetenzen mit psychologisch fundierten didaktischen Methoden. Zielpersonen können Patienten, Risikopersonen oder Angehörige sein. Psychoedukation kann in vielen klinischen Anwendungsfeldern zum Einsatz kommen – von der generellen Gesundheitsförderung und spezifische Prävention über die Krankenbehandlung und Psychotherapie bis zur Rehabilitation und Palliativbetreuung. In der modernen Psychotherapie stellt Psychoedukation heute eine wesentliche Behandlungskomponente innerhalb der Gesamtbehandlung und eines übergeordneten Interventionskonzepts dar. Sie zielt darauf ab, das Verständnis für die Entstehung und den Verlauf von Krankheiten und Störungen unter Bezugnahme auf die subjektiven Krankheitstheorien und Gesundheitssziele der Patienten zu verbessern, sachgerechte und verständliche Informationen über Behandlungsmöglichkeiten, -verfahren und -methoden zu vermitteln, die Wirkweisen und das Therapierational therapeutischen Vorgehens verständlich zu machen, die Therapiemotivation und -mitarbeit zu steigern und die Krankheitsbewältigung durch die Betroffenen zu unterstützen.
23. Ressourcenaktivierung
Ressourcenorientierung ist ein genuin psychologisch-psychotherapeutisches Wirkprinzip. Ressourcen sind aus handlungstheoretischer Perspektive alle intra- und interpersonellen motivationalen Bereitschaften, Fähigkeiten und Fertigkeiten einer Patientin oder eines Patienten und deren sozialer Umgebung, die für den Veränderungsprozess einer Therapie zu Verfügung stehen. Ressourcenaktivierung als Wirkprinzip hebt die proaktiven Anteile der Patienten hervor, die im besten Fall während der Therapie einen positiven Aufschaukelungsprozess bewirken. Dieser Aufschaukelungsprozess beinhaltet sowohl Vertrauen in die Therapie, eigene Verhaltensexploration, verbessertes Verständnis und Wohlbefinden sowie verbesserte psychosozialen Integration. Ressourcenaktivierung zeigt sich über die gesamte Therapie hinweg, startet bei einer detaillierten Erfassung und Hypothesenbildung der individuellen motivationalen Bereitschaften, Fähigkeiten und Fertigkeiten bis hin zum Therapieende, wo die eigenen Problemlösefähigkeiten und die Selbstständigkeit besonders betont werden.
24. Motivierende Interventionsstrategien
Der Erfolg psychotherapeutischer Methoden setzt voraus, dass Patienten sich für die Methode öffnen, sich auf die therapeutischen Interventionen einlassen und diese zunehmend selbstständig im Alltag umsetzen. Dafür sind sie, abhängig von Kontextbedingungen, nicht immer gleichermaßen motiviert, und es kann zur therapeutischen Aufgabe werden, die Motivation zu fördern. In diesem Kapitel werden die wichtigsten Grundbedingungen der Veränderungsmotivation ebenso vorgestellt, wie die therapeutischen Haltungen und Interventionen, die geeignet sind, die Veränderungsmotivation zu fördern und zu entwickeln.
25. Operante Methoden
Operante bzw. instrumentelle Prinzipien sind essenzieller Bestandteil von Lernprozessen und ihre Kenntnis die Basis einer jeden Verhaltenstherapie. Das Kapitel gibt einen Überblick über die relevanten lerntheoretischen Wirkprinzipien und ihre zielgerichtete Anwendung in der Verhaltensmodifikation. Dazu gehören das Kontingenzmanagement, Differenzierungs- und Diskriminationslernen sowie die Stimuluskontrolle. In der Durchführung operanter Verfahren werden spezifische Strategien für den Aufbau gewünschter bzw. Abbau unerwünschter Verhaltensweisen genutzt. Diese werden anhand von Anwendungsbeispielen aus dem klinischen Alltag dargestellt. Die Umsetzung komplexer Verstärkerpläne bei Verhaltensstörungen (z. B. Token Economy), in der Suchttherapie (z. B. Cue Exposure) oder in der Angstbehandlung ist dabei ebenso Gegenstand des Kapitels, wie die Nutzung operanter Prinzipien beim Bio- bzw. Neurofeedback. Indikation und Forschungsstand zur Wirksamkeit operanter Verfahren werden zusammengefasst.
26. Reizkonfrontationsmethoden
Techniken der Reizkonfrontation sind Interventionen, bei deren Anwendung sich Patienten mit Ängsten in vivo oder in sensu mit den von ihnen gefürchteten Situationen, Orten, Objekten oder inneren Reizen konfrontieren. Die Gemeinsamkeit der Techniken besteht in der: Konfrontation mit einem CS in Abwesenheit des UCS. Die Patienten überprüfen dabei ihre Befürchtungen und tolerieren die dabei auftretenden Symptome. Um eine nachhaltige Reduktion der Ängste und des Vermeideverhaltens zu erreichen werden die Expositionsübungen therapeutenbegleitet und im Anschluss im Selbstmanagement über verschiedene Situationen und Kontexte wiederholt. Den Patienten wird so eine neue Lernerfahrung ermöglicht, die den Handlungsspielraum und die Lebensqualität langfristig verbessern. Bei der Reizkonfrontation handelt es sich nicht um eine feststehende Therapie, sondern um Methoden und Techniken, die als Therapiebausteine in ein strategisches Gesamtkonzept (Treatment) einfließen. Man bezeichnet dies als expositionsbasierte Behandlung. Jeder Exposition geht eine Vorbereitungsphase der Patienten voraus und die Übungen werden in einer Nachbereitungsphase von Patient und Therapeut evaluiert. Im Beitrag werden die einzelnen Schritte von der Vorbereitung bis zur Evaluation beschrieben. Darüber hinaus werden die verschieden Techniken und die dabei möglichen Vorgehensweisen und Anwendungsbereiche erklärt. Wirkmechanismen und theoretische Modelle werden vorgestellt.
27. Verhaltensaktivierung
Mangel an Antrieb, Interesseverlust oder Freudlosigkeit, Rückzug und Passivität, Entscheidungsschwierigkeiten oder fortgesetztes Grübeln gehören zu den verbreiteten psychopathologischen Symptomen. Ein für Gesunde meist unproblematisches Auf-Dinge-Zugehen ist dann erschwert; es fehlen psychologische Kompetenzen wie die Fokussierung auf eine Aufgabe, sich auf Unsicherheit einzulassen oder sich realistische und konkrete Ziele zu setzen. Die psychotherapeutische Standardmethode, um diese Kompetenzen zu vermitteln oder „wiederzubeleben“, heißt „Verhaltensaktivierung“. Sie beinhaltet eine Orientierung an kleinen Schritten (bzw. Erfolgserlebnissen); Aktivitätenmonitoring und -planung stehen im Zentrum. Die Methode, ihr theoretischer Hintergrund und Ergebnisse zu ihrer Wirksamkeit werden in diesem Kapitel einführend dargestellt.
28. Kognitive Therapieverfahren
Prozesse des Wahrnehmens, Interpretierens, Urteilens, Schlussfolgerns und Bewertens sowie der exekutiven Funktionen und Handlungskontrolle sind nicht nur für das gesunde Erleben von zentraler Bedeutung, sondern sie finden auch Eingang in kognitive Modelle psychischer Störungen. Eine Vielzahl von Interventionstechniken betonen die Bedeutung dieser kognitiven Prozesse für die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen. Im vorliegenden Kapitel werden die wichtigsten diagnostischen und Interventionsprinzipien der kognitiven Therapie erläutert und anhand von Beispielen diskutiert.
29. Achtsamkeit und Embodiment
In den letzten beiden Jahrzehnten haben sich neue Ansätze in der Verhaltenstherapie entwickelt, die verstärkt Prinzipien wie Achtsamkeit und Akzeptanz in die Behandlung integrieren. Achtsamkeit bedeutet, die eigene Aufmerksamkeit absichtsvoll und nicht wertend auf das bewusste Erleben des gegenwärtigen Moments, des Hier und Jetzt, zu richten. Das Üben von Achtsamkeit soll dabei helfen, aus ungünstigen negativen Grübelprozessen auszusteigen. In dem Kapitel werden wichtige achtsamkeitsbasierte Ansätze vorgestellt. Dabei wird auf den Aufbau, zentrale Übungen, die Wirkmechanismen und die Wirkungsweise eingegangen. Eine Besonderheit achtsamkeitsbasierter Verfahren ist der starke Körperbezug der durchgeführten Übungen. Das Kapitel stellt daher wichtige Befunde zur Interaktion von motorischen und psychischen Prozessen bei Depression vor und diskutiert Gründe, die für einen Einbezug des Körpers in die (achtsamkeitsbasierte) Psychotherapie sprechen.
30. Kognitive Trainings
Im folgenden Kapitel werden innovative Interventionen beschrieben, deren Ziel die Veränderung impliziter kognitiver Prozesse ist, von denen wir annehmen, dass diese zur Entstehung und Aufrechterhaltung klinischer Symptomatik beitragen. Die Effektivität und Effizienz bereits bestehender Therapien soll damit verbessert werden. Zur Veranschaulichung konzentriert sich das Kapitel dabei auf Interventionen zur Veränderung von Aufmerksamkeits-, Interpretations- und Gedächtnisverzerrungen bei Angst und Depression. Die verschiedenen kognitiven Prozesse werden zunächst definiert und der bisherige Forschungsstand zum Zusammenhang mit klinischer Symptomatik zusammengefasst. Nach der Beschreibung der Wirkmechanismen werden die kognitiven Trainings vorgestellt und deren Indikation beschrieben. Das Kapitel schließt mit einer Zusammenfassung des aktuellen Forschungsstandes zur Wirksamkeit kognitiver Trainings.
31. Trainings emotionaler, sozialer und kommunikativer Fertigkeiten
Schwierigkeiten in der Gestaltung interpersoneller Beziehungen sind ein häufiger Risikofaktor für die Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Störungen. Diese Schwierigkeiten können in der Wahrnehmung und im Ausdruck eigener oder fremder Emotionen oder in der Beurteilung der Angemessenheit sowie der Ausführung sozialen und kommunikativen Verhaltens begründet sein. Dementsprechend bilden Trainings emotionaler, sozialer und kommunikativer Fertigkeiten eine häufig angewendete Gruppe therapeutischer Programme, die auf intra- und interpersoneller Ebene ansetzen können und verschiedene Interventionen zum Aufbau von Fertigkeiten nutzen. Dazu zählen sowohl Verhaltensübungen und Rollenspiele als auch kognitive und Entspannungstechniken. Häufig stellen Fertigkeitstrainings einen Baustein in einem komplexen Behandlungsprogramm psychischer Störungen, sie können jedoch auch einzeln, vor allem im Rahmen von Prävention oder Rehabilitation eingesetzt werden.
32. Stressbewältigungs- und Problemlösetrainings
Stressbewältigungsprogramme haben das Ziel, aktuelles Stresserleben zu reduzieren sowie zukünftigem Stress vorzubeugen. Sie wirken psychologisch durch die Veränderung der Wahrnehmung und Bewertung stressbezogener Reize und physiologisch durch die Veränderung der Reagibilität auf Stressoren. Sie nutzen kognitive Techniken (im Sinne einer Neubewertung von Anforderungen und individuellen Stressauslösern) und verhaltensbezogene Interventionen (verbesserte Selbstregulation emotionaler und somatischer Reaktionen, z. B. durch Entspannung und Achtsamkeit). Die meisten Problemlösetrainings basieren auf dem Modell des sozialen Problemlösens (D’Zurilla und Goldfried, 1971) und arbeiten an der Problemorientierung und der Problemlösekompetenz. Problemlösen wird in diesem Zusammenhang als zentrale Bewältigungsstrategie aufgefasst, die adaptives Coping einer Situation, allgemeine Kompetenzen und körperliches Wohlbefinden erhöht sowie negative Effekte von alltäglichem Stress auf das psychische und physische Wohlbefinden verringert bzw. diesem vorbeugt.
33. Entspannungsverfahren
Die Anwendung von Entspannungsverfahren in der Prävention, Psychotherapie und Rehabilitation ist als eine Standardtechnik zu betrachten. Es stehen eine Reihe von Entspannungsverfahren zur Verfügung (z. B. PMR, AT) deren Evidenz in den verschiedenen Aufgabenfeldern der Klinischen Psychologie und Psychotherapie belegt ist. Gemeinsam ist allen Entspannungsverfahren die "Entspannungsreaktion", welche als zentraler Wirkmechanismus angesehen werden kann. Trotz der Vielfältigkeit der Anwendungen, Evidenznachweise und Verfahren lässt sich eine Vernachlässigung in der Klinischen Psychologie beobachten. In der Klinik werden Entspannungsverfahren häufig nicht von Psychologischen Psychotherapeuten oder Psychologen angewandt, auch in der ambulanten Psychotherapie wird die Anwendung vernachlässigt. Es ist zu wünschen, dass die basalen Techniken der Entspannungsverfahren wieder als grundlegendes "Handwerkzeug" von Psychologen und Psychologinnen verstanden und angewandt werden.
34. Therapeutische Vereinbarungen: Hausaufgaben und Verhaltensverträge
Therapeutische Vereinbarungen stellen wichtige Interventionen zur Strukturierung und Intensivierung des therapeutischen Prozesses dar. Dabei können Verhaltensverträge als allgemeine Vereinbarungen zur Durchführung und zu Rahmenbedingungen der Therapie und Hausaufgaben als Vereinbarungen über spezifische Aktivitäten, die außerhalb der therapeutischen Sitzungen durchgeführt werden sollen, unterschieden werden. Sowohl der Einsatz therapeutischer Vereinbarungen als auch deren Umsetzung durch den Patienten erhöhen nachweislich die Wirksamkeit der Behandlung, wobei davon ausgegangen wird, dass diese Effekte durch spezifische und unspezifische Wirkfaktoren realisiert werden. Grundlegend dafür ist eine kollaborative Haltung zwischen Therapeut und Patient bei der Erarbeitung und Besprechung entsprechender Vereinbarungen.
35. E-Mental Health: Internet- und mobilbasierte Interventionen in der Psychotherapie
Internet- und mobilbasierte Interventionen übertragen klassischerweise „face to face“ ablaufende therapeutische Prozesse in den virtuellen Raum. Derartige Interventionen weisen eine hohe Flexibilität auf und können entweder alleinstehend oder in Kombination mit klassischer Psychotherapie genutzt werden. Studien belegen die Wirksamkeit internet- und mobilbasierter Interventionen für zahlreiche Störungsbilder, und dass Behandlungen über das Internet Psychotherapien vor Ort nicht unterlegen sind. Bei der Durchführung von internet- und mobilbasierten Interventionen ist unter anderem auf die Passung zwischen Patient und Intervention, die Sicherstellung des Datenschutzes und die ausschließliche Nutzung erwiesenermaßen effektiver Formate zu achten. Mögliche Grenzen internet- und mobilbasierter Interventionen liegen in der eingeschränkten Möglichkeit, in Krisensituationen adäquat eingreifen zu können, sowie in der möglichen Überforderung mancher Patienten durch das hohe Maß an Selbststrukturierung, das in internet- und mobilbasierte Interventionen notwendig ist.
36. Gruppensettings
Mit gruppentherapeutischen Zugängen können mehr Menschen schneller versorgt werden. Darüber hinaus nutzt die Gruppentherapie bei ihrem psychotherapeutischen Auftrag spezifische Möglichkeiten sozialen Lernens. Die Novelle der Psychotherapierichtlinien aus dem Jahr 2017 erleichtert deshalb ausdrücklich die Nutzung gruppenpsychotherapeutischer Settings. Diese verfügen über vielfältige Anwendungsperspektiven und gute empirische Bewährung, auch wenn es sich um ein unterproportional erforschtes Gebiet der Klinischen Psychologie handelt. Neben einer Übersicht zu den gruppentherapeutischen Interventionen sensibilisiert das Kapitel deshalb auch hinsichtlich offener wissenschaftlicher Fragen der Indikation, Gruppenzusammenstellung, Wirksamkeit und Wirkprinzipien.
III Psychische Störungen
37. Psychische Störungen des Kindes- und Jugendalters
Der Beitrag führt in die Klinische Kinderpsychologie ein und greift aus der Vielfalt und Bandbreite des Faches zwei Teilbereiche im Kindes- und Jugendalter heraus, nämlich psychopathologische Auffälligkeiten und psychische Störungen sowie chronische (körperliche) Erkrankungen. Im ersten Teil werden ausgewählte psychische Störungen aus drei Entwicklungsabschnitten, bis zum 3. Lebensjahr, vom Kleinkind- bis zum Vorschulalter sowie vom Kindes- zum Jugendalter, anhand von Fallbeispielen illustriert, ihre Häufigkeit und Verlaufsmerkmale beschrieben und Behandlungsansätze skizziert. Im zweiten Teil werden chronische körperliche Erkrankungen im Kindes- und Jugendalter beschrieben. Bewältigungsanforderungen für den Patienten aber auch sein wichtigstes Bezugssystem – die Familie – werden aufgezeigt und Risiko- und Schutzfaktoren erläutert. Es wird auf mögliche therapeutische Ziele in einzelnen Krankheitsphasen eingegangen sowie ein Überblick zur Versorgungslandschaft und spezifischen Interventionskonzepten gegeben.
38. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörungen (ADHS)
Die Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) ist durch die drei Kardinalsymptome Aufmerksamkeitsstörung, Impulsivität und Hyperaktivität gekennzeichnet. Die internationale Prävalenz im Kindes- und Jugendalter liegt bei 5,9–7,2 %, wobei im Erwachsenenalter von 5 % ausgegangen wird. Die Störung geht mit vielen Komorbiditäten einher, insbesondere mit oppositionellen Verhaltensstörungen, aggressiven dissozialen Störungen, Lern-Teilleistungsdefiziten oder emotionalen Störungen. Eine persistierende Symptomatik bleibt bei bis zu 78 % bestehen, wobei sich die Symptomatik im Verlauf verändert. Es empfiehlt sich eine multimodale Diagnostik durchzuführen. Beim Vorliegen einer klinischen Auffälligkeit sollten Interventionen im Kindes- und Jugendalter multimodal und multimethodal erfolgen. Dies umfasst neben der Abklärung der Notwendigkeit einer medikamentösen Therapie eine kognitive Verhaltenstherapie (z. B. Selbstinstruktions- oder Selbstmanagementtraining) und eine Eltern-/Familien- (z. B. Förderung einer positiven Eltern-Kind-Interaktion) sowie Lehrerberatung.
39. Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen und abhängigen Verhaltensweisen
Das Kapitel gibt einen Überblick über Störungen im Zusammenhang mit dem Gebrauch psychotroper Substanzen und vergleichbarer Störungen ohne Substanzbezug, vor allem der Störung durch Glücksspielen. Themenschwerpunkte in dieser Einführung sind wichtige Definitionen sowie bedeutsame gemeinsame und unterschiedliche Merkmale der verschiedenen Störungen bei Klassifikation und Diagnostik, Ätiologie, Therapie und Prävention, während die spezifischen Aspekte in den nachfolgenden Kapiteln Drogenkonsumstörungen, Alkoholkonsumstörungen, Tabakkonsumstörungen und Störung durch Glücksspielen) behandelt werden. Zur sprachlichen Vereinfachung wird in diesem Kapitel der Oberbegriff Abhängigkeitsstörungen verwendet. Weiterhin stehen aufgrund der klinisch-psychologischen Schwerpunksetzung die Störungen durch Substanzkonsum nach DSM-5 (auch Substanzkonsumstörungen; ICD-10: schädlicher Gebrauch und Abhängigkeit) im Vordergrund.
40. Störungen durch den Konsum illegaler Substanzen (Drogenkonsumstörungen)
Es gibt zahlreiche Klassen illegaler psychotroper Substanzen. Sie wirken in unterschiedlicher Weise auf das Gehirn und führen zu einer Veränderung im Denken, Fühlen und Verhalten. Das klinische Bild einer voll ausgeprägten Drogenkonsumstörung ist durch eindeutige Merkmale gekennzeichnet: Die Betroffenen schildern ein starkes Verlangen, die Substanz zu gebrauchen. Trotz vorliegender erheblicher schädlicher körperlicher, psychischer und sozialer Konsequenzen gelingt es ihnen nicht, den Konsum zu kontrollieren. Ambivalente Änderungsmotivation und Rückfalle in den Substanzgebrauch nach Aufhör- und Reduktionsversuchen kennzeichnen ebenfalls das Störungsbild. Diese Kernmerkmale lassen sich gut durch die langfristige Drogenwirkung auf Gehirnareale sowie durch psychosoziale Faktoren des sozialen Umfeldes erklären, die mit Belohnung, Motivation, Lernen und Gedächtnis sowie Verhaltenskontrolle assoziiert sind. Das Kapitel fasst den aktuellen Kenntnisstand zu Häufigkeit und Entstehungsfaktoren zusammen und geht auf die nicht selten ambivalente Veränderungsmotivation, hohe Komorbidität und das hohe Rückfallrisiko als wesentliche Herausforderungen für die Behandlung von Drogenkonsumstörungen ein.
41. Alkoholkonsumstörung
Das Kapitel gibt einen aktuellen Überblick über die Klassifikation und Diagnostik, Epidemiologie, Ätiologie und den Spontanverlauf sowie die Behandlung von Alkoholkonsumstörungen. Inhaltliche Schwerpunkte wurden auf die Darstellung psychologischer Entstehungsmodelle und psychotherapeutischer Ansätze zur Rückfallprävention gelegt.
42. Tabakkonsumstörungen
Aktuell rauchen in Deutschland etwa ein Drittel der Männer und ein Viertel der Frauen über 18 Jahren täglich oder gelegentlich. Der zusätzliche Anteil der Exraucher ist etwa genauso groß wie der der aktiven Raucher. Die Raucherquote und die hohen tabakassoziierten Morbiditäts- und Mortalitätsraten in Deutschland haben sich trotz einiger positiver Tendenzen über die letzten 20 Jahre nur unwesentlich verändert. Aufgrund des hohen Suchtpotenzials von Nikotin und anderen Tabakinhaltsstoffen entwickelt etwa jeder zweite regelmäßige Raucher eine Tabakabhängigkeitsstörung mit Toleranzentwicklung und Entzugssyndrom. Darüber hinaus entsteht bei den meisten chronischen Rauchern eine neurokognitiv und lernpsychologisch basierte psychische Tabakabhängigkeit. Zigarettenrauchen stellt den wichtigsten Risikofaktor für zahlreiche ernste Erkrankungen und vorzeitigen Tod dar. Die Tabakkonsumstörung ist zudem die häufigste psychische Störung. Die Ätiologie der Tabakabhängigkeit ist komplex und umfasst genetische, neurobiologische, kognitive, psychologische und soziale Faktoren. In den letzten Jahren wurden große Erkenntnisfortschritte bzgl. der neurobiologischen Prozesse der Abhängigkeitsentwicklung sowie der lern- und kognitionspsychologischen Vorgänge bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der psychischen Abhängigkeit sowie des Rückfallgeschehens erzielt. Heute steht ein breites Spektrum von evidenzbasierten psychologischen und medikamentösen Tabakentwöhnungstherapien zur Verfügung, die den Abstinenzerfolg entscheidend verbessern. Die größte Evidenz und höchsten Effektstärken liegen für die kognitiv-verhaltenstherapeutischen Entwöhnungsprogramme vor, die mehrere Komponenten der Vorbereitung, Durchführung und Aufrechterhaltung des Rauchstopps kombinieren und in den einschlägigen Therapieleitlinien besonders empfohlen werden. Diese professionellen Ansätze werden in Deutschland aufgrund der ungünstigen sozialrechtlichen Einstufung der Tabakentwöhnung als Primärpräventionsmaßnahme allerdings noch nicht flächendeckend angeboten bzw. nicht ausreichend in Anspruch genommen.
43. Störung durch Glücksspielen und andere abhängige Verhaltensweisen
Pathologische Formen exzessiv ausgeübten Verhaltens wie Glücksspielen, Internetnutzung, Computerspielen, Einkaufen, Arbeiten sowie sportliche und sexuelle Betätigungen haben unter dem Oberbegriff „Verhaltenssüchte“ ein zunehmendes öffentliches und fachliches Interesse gefunden. Dabei besteht aktuell eine kontroverse Diskussion darüber, inwiefern diese exzessiven Verhaltensmuster Gemeinsamkeiten mit Substanzkonsumstörungen aufweisen. Dieses Kapitel bezieht sich vor allem auf das klinische Bild, die Entstehung und die Behandlung der Störung durch Glücksspielen als am besten untersuchte abhängige Verhaltensweise ohne Substanzbezug. Am Ende des Kapitels wird in Form eines kurzen, kritischen Überblicks die Forschungslage zu anderen exzessiven Verhaltensweisen dargestellt, welche sowohl bezüglich theoretischer Modelle als auch methodischer Herangehensweisen noch in ihren Anfängen steht.
44. Psychotische Störungen und Schizophrenie
Psychotische Störungen sind durch die sog. Positiv- und Negativsymptomatik gekennzeichnet. Positivsymptome sind Wahn (häufig Verfolgungswahn), Halluzinationen (vor allem „Stimmenhören“), desorganisiertes Denken und grob desorganisiertes Verhalten (Bewegungsstörungen). Die Negativsymptomatik beschreibt Verminderung von Mimik und Gestik sowie den Verlust von Freude und Motivation. Entgegen der historischen Betrachtungsweise, dass die Symptomatik qualitativ anders ist, wird gesundes und psychotisches Erleben heute auf einem Kontinuum gesehen. Die Unterscheidung liegt also in der Quantität der Symptome und der mit ihnen assoziierten Beeinträchtigung. Ausgehend von klassischen Vulnerabilitäts-Stress-Modellen berücksichtigen aktuelle Entstehungsmodelle verstärkt das Zusammenwirken biologischer, kognitiver und psychosozialer Faktoren. Neueste Leitlinien empfehlen daher eine Kombination verschiedener Behandlungsformen: Neben medikamentöser Therapie ist Psychotherapie in Form von kognitiver Verhaltenstherapie oder psychoedukativ orientierten Familieninterventionen mit Fertigkeitentraining wirksam.
45. Bipolare Störungen
Obwohl im Verlauf bipolarer Störungen oft depressive Episoden in der Häufigkeit dominieren, ist diagnostisch nur das Auftreten manischer oder hypomanischer Episoden entscheidend. Kennzeichnend für diese sind die Kernsymptome einer deutlich gehobenen oder reizbaren Stimmung sowie eines gesteigerten Antriebs. Hinzu treten Symptome wie z. B. reduziertes Schlafbedürfnis oder Rededrang. Das primäre Differenzierungsmerkmal zwischen Manie und Hypomanie ist der Schweregrad der Symptome, wobei die Hypomanie nicht mit schweren Beeinträchtigungen einhergeht. Deswegen ist die Unterscheidung zwischen einer guten Stimmung und einer klinisch relevanten gehobenen Stimmung oft eine Herausforderung. Lange Zeit wurden bipolare Störungen primär medikamentös behandelt, aber inzwischen werden biopsychosoziale Modelle anerkannt, die das Zusammenspiel verschiedener Faktoren betonen. Dies spiegelt sich auch in den aktuellen Leitlinien wider, die eine Kombination von Medikation mit Psychoedukation, familienfokussierter Therapie, interpersoneller und sozialer Rhythmustherapie oder kognitiver Verhaltenstherapie empfehlen.
46. Depressive Störungen: Major Depression und Persistierende Depressive Störung (Dysthymie)
Unter depressiven Störungen ist eine heterogene Gruppe an Störungsbildern zu verstehen, die sich in Bezug auf Schweregrad, Persistenz, Dauer und Verlauf der depressiven Symptomatik unterscheiden. Eine Diagnosestellung der Major Depression oder der persistierenden depressiven Störung (Dysthymie) ist nur durch eine valide und reliable lebenszeitbezogene Diagnostik unter Berücksichtigung differenzialdiagnostischer Besonderheiten möglich. Für die Behandlung von Patienten mit depressiver Störung ist eine sorgfältige Auswahl der für den Individualfall günstigen Therapiestrategie erforderlich, die für eine längerfristig anhaltende Symptomremission eine psychologische Behandlungskomponente (kognitive Verhaltenstherapie) beinhalten sollte. Das Kapitel gibt einen Überblick zur Diagnostik, Epidemiologie, Ätiologie, Störungstheorie sowie Behandlung depressiver Störungen.
47. Panik und Agoraphobie
Bei der Panikstörung treten als charakteristisches Merkmal unerwartete Panikattacken auf. Typisch sind das plötzliche und z. T. als spontan erlebtes Einsetzen unangenehmer Symptome. Die häufigsten wahrgenommenen Symptome während eines Panikanfalls sind Herzrasen, Schwindel/Benommenheit und Atemnot. Im Laufe der Zeit wird immer mehr Angst vor den Attacken entwickelt, sodass es zu Vermeidungsverhalten kommen kann. Panikattacken können auch im Rahmen weiterer Störungen auftreten. Hauptmerkmal der Agoraphobie ist die Angst an Orten oder in Situationen zu sein, von denen eine Flucht schwierig oder peinlich sein könnte. Teilweise können damit Panikanfälle einhergehen. Die Panikstörung und die Agoraphobie gehören zu den häufigsten Angststörungen, zeigen eine hohe Komorbidität mit anderen Angststörungen, depressiven Störungen, somatoformen Störungen und Abhängigkeitsstörungen. Hauptbestandteile der Psychotherapie sind die Psychoedukation, kognitive Interventionen und Expositionen in vivo.
48. Generalisierte Angststörung
Bei der generalisierten Angststörung geht es weniger um Furcht vor bestimmten Objekten oder Situationen, als um eine übertriebene Beschäftigung mit allem, was in Zukunft schiefgehen oder desaströs enden könnte. Übertriebene Sorgen stehen im Vordergrund. Die Tatsache, dass „Sorgen“ aber auch ein Alltagsphänomen sind, für die es vielfältige Anlässe gibt, macht die generalisierte Angststörung diagnostisch, konzeptuell-störungstheoretisch und auch therapeutisch zu einem herausfordernden Störungsbild. Typische Versuche der Patienten, die Angst zu reduzieren (sich abzulenken, Gedanken wegzuschieben, an etwas anderes zu denken oder sich von anderen beruhigen zu lassen) wirken nur kurzfristig. Eine überzeugende, wissenschaftlich fundierte Therapiestrategie ist deshalb von besonderer Bedeutung. Das Kapitel bietet zur Diagnostik, Störungstheorie und Psychotherapie einen einführenden Überblick.
49. Soziale Angststörung
Die soziale Angststörung, auch soziale Phobie genannt, ist gekennzeichnet durch die irrationale Furcht, von anderen negativ bewertet zu werden. Diese Angst kann sowohl in Leistungs- als auch Interaktionssituationen auftreten und insgesamt zu erheblichem Leidensdruck führen. Die soziale Angststörung beginnt häufig im Jugend- und jungen Erwachsenenalter und zeigt oft einen fluktuierenden Verlauf. Sie kann mit kognitiv-verhaltenstherapeutischen Methoden gut behandelt werden. Zentrale Elemente sind dabei Identifikation und Abbau sog. Sicherheitsverhaltensweisen, Verhaltensexperimente sowie kognitive Techniken.
50. Spezifische Phobien
Mit einer durchschnittlichen Einjahresprävalenz von 9 % gehören spezifische Phobien zu den häufigen psychischen Erkrankungen. Sie zeigen sich als intensive Furchtreaktionen vor spezifischen Situationen oder Objekten mit dem zwingenden Wunsch, diesen Situationen zu entfliehen oder sie im Vorfeld zu vermeiden. Die Ursache für die Entstehung solcher Phobien sind aversive Lernerfahrungen, welche entweder durch eigene Erfahrung, durch Beobachtung und Warnungen von relevanten Bezugspersonen oder das Beobachten kollektiver Katastrophen gemacht werden. Hinzu kommt, dass in manchen Fällen Kindheitsängste nicht durch Konfrontationserfahrungen immunisiert wurden und so noch im Erwachsenenalter bestehen. Tatsächlich ist die Reizkonfrontation in vivo auch die wirksamste Behandlungsmethode um spezifische Phobien bei Erwachsenen zu behandeln. Dies ist ggf. auch in einer Therapiesitzung möglich. Dabei müssen die zentralen Befürchtungen des Patienten in der Realität überprüft werden, um den für die erfolgreiche Therapie relevanten Lernprozess – das Extinktionslernen – zu optimieren.
51. Posttraumatische Belastungsstörung
Das Kapitel gibt einen Überblick über die Definition, Ätiologie und Behandlung der posttraumatischen Belastungsstörung (PTBS). Zu den Kernsymptomen der Störung gehören Symptome des Wiedererlebens des Traumas, Vermeidung sowie Symptome der Übererregung. Aktuelle ätiologische Modelle betonen die Rolle kognitiver Faktoren (vor allem Merkmale des Traumagedächtnisses und traumabezogene Bewertungen) sowie psychobiologischer Prozesse bei der Entstehung und Aufrechterhaltung der Störung. Behandlung erster Wahl ist die traumafokussierte Psychotherapie, bei der die Verarbeitung der Traumaerinnerung sowie die Veränderung traumabezogener Kognitionen im Vordergrund stehen. Die PTBS lässt sich auf diese Weise sehr wirksam behandeln. Das Kapitel geht auch auf offene Fragen und wichtige Forschungsthemen ein, z. B. aktuelle Diskussionen zur Definition von Trauma und PTBS, sowie die Ätiologie und Behandlung der komplexen posttraumatischen Belastungsstörung.
52. Zwangsstörungen
Die Zwangsstörung äußert sich in Gedanken und Handlungen. Die Zwangsgedanken sind wiederkehrende, aufdringliche Gedanken, die oftmals die Angst beinhalten, für ein mögliches Unglück verantwortlich zu sein (z. B. sich mit einer schweren Erkrankung anzustecken). Zwangshandlungen sind wiederkehrende Verhaltensweisen, die eingesetzt werden, um ein befürchtetes Unglück zu verhindern (z. B. sich wiederholt und gründlich die Hände waschen) oder sie folgen einem inneren Drang (z. B. gedankliches Zählen). Häufig treten Zwangsgedanken und Zwangshandlungen gemeinsam auf, und erst wenn die beiden Symptome so schwer sind, dass daraus Leiden oder Beeinträchtigung entstehen, liegt eine Zwangsstörung vor. Im vorliegenden Kapitel werden die Symptome, Häufigkeit, Ursachen und Behandlungsansätze für die Zwangsstörung beschrieben.
53. Somatoforme Störungen
Somatoforme Störungen stellen in der ICD-10 eine heterogene Gruppe an Störungen dar, wobei das Leiden unter medizinisch nicht hinreichend erklärten Körperbeschwerden ein gemeinsames Charakteristikum darstellt. Bei der hypochondrischen Störung ist die Überzeugung, unter einer schweren Krankheit zu leiden, zentral. Im DSM-5 wurde eine umfassende Revision der Klassifikation vorgenommen in der neu eingeführten Kategorie „somatische Belastungsstörung und verwandte Störungen“. Ein besonders hohes Risiko der Chronifizierung des Beschwerdebilds besteht bei Erleben multipler Körperbeschwerden oder von Schmerzsymptomen. Verschiedene kognitive, affektive und verhaltensbezogene Faktoren werden für die Aufrechterhaltung verantwortlich gemacht. An diesen setzen typischerweise kognitiv-verhaltenstherapeutische Behandlungen an. Wichtige Elemente der evidenzbasierten Psychotherapie sind die Entwicklung einer angemessenen positiven Veränderungserwartung und ein besseres Verständnis für mögliche Einflussfaktoren auf das körperliche Befinden sowie der Aufbau von Bewältigungsstrategien.
54. Psychosomatische und stressabhängige körperliche Beschwerden
Stress kann unterschiedlich an der Ausformung von körperlichen Beschwerden beteiligt sein; so kann Stress körperliche Beschwerden auslösen, aber auch den Verlauf der Krankheitssymptomatik, den Schweregrad und die Prognose mit bedingen. Die Klinische Psychologie kann ihr Wissen durch den Einbezug von biologischen Faktoren erweitern, um ein Verständnis für die komplexe Natur von körperlichen Beschwerden, die durch psychologische Faktoren hervorgerufen worden sind, zu ermöglichen. Stressabhängige körperliche Beschwerden sind komplexe Phänomene. Wir wissen zwar, wie die Interaktion zwischen Anforderung und Ressourcen in einem Individuum eine psychobiologische Stressantwort generiert, über die verschlungenen Pfade jedoch, durch welche diese Stressantworten Krankheitsprozesse aktivieren und beeinflussen, ist noch wenig bekannt.
55. Fütter- und Essstörungen
Das Buchkapitel zum Thema „Fütter- und Essstörungen“ gibt einen Überblick über die diagnostischen Kriterien und Störungsbilder der Anorexia nervosa, Bulimia nervosa, Binge-Eating-Störung, anderer näher und nicht näher bezeichneten Fütter- oder Essstörungen sowie über ihre Gemeinsamkeiten und Unterschiede. Die Störungen werden anhand von Fallbeispielen veranschaulicht. Neben der Klassifikation werden auch epidemiologische sowie ätiologische Faktoren der genannten Störungsbilder dargestellt. Die wichtigsten diagnostischen Methoden sowie differenzialdiagnostische Aspekte werden näher beschrieben. Weiterhin werden Risikofaktoren und das kognitiv-verhaltenstherapeutische Störungsmodell beleuchtet. Unter dem Punkt Behandlung werden nicht nur gängige Methoden, sondern auch der Stand der Therapieforschung erläutert. Besonders ausführlich beschrieben werden die Ziele und Behandlungsschwerpunkte der kognitiven Verhaltenstherapie.
56. Sexuelle Funktionsstörungen, paraphile Störungen, Geschlechtsdysphorie
Unter sexuellen Störungen werden verschiedenste psychopathologische Syndrome wie sexuelle Funktionsstörungen, paraphile Störungen und Geschlechtsdysphorie verstanden. Diese werden im vorliegenden Kapitel zusammenfassend dargestellt, obwohl ihr ätiologischer Hintergrund und ihre Veränderbarkeit sowie die therapeutischen Interventionen deutlich variieren. Aufgrund der besonderen Relevanz sexueller Funktionsstörungen für Partnerschaften nehmen übungsbasierte paartherapeutische Ansätze einen hohen Stellenwert im Rahmen der Behandlung dieser Störungsbilder ein. Das Kapitel verdeutlicht auch, dass sexuelle Störungen im Vergleich zu anderen psychopathologischen Syndromen weit weniger erforscht sind, was eine Vielzahl ungelöster Probleme und Aufgaben nach sich zieht, sie aber auch zu einem der interessantesten Bereiche der Klinischen Psychologie macht.
57. Persönlichkeitsstörungen
Persönlichkeitsstörungen sind gekennzeichnet durch extreme Ausprägungen von Persönlichkeitsstilen, die unflexibel, starr und oft unzweckmäßig sind. Persönlichkeitsstörungen führen zu Leid und Beeinträchtigung in vielen wichtigen Lebensbereichen. Die Ausprägung der Persönlichkeitsstile bis hin zur Persönlichkeitsstörung verläuft auf einem Kontinuum. Dieses Kapitel behandelt die Klassifikation, Diagnostik, Epidemiologie und Komorbiditäten von Persönlichkeitsstörungen. Die im DSM-5 aufgeführten spezifischen Persönlichkeitsstörungen werden vorgestellt. Es werden Ätiologiemodelle sowie Behandlungsmöglichkeiten beschrieben. Dabei wird ein Schwerpunkt auf die Ätiologie und Behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung gelegt.